Déclaration d'accident physiologique

Avez-vous pensez à prendre des photos ? Les coordonnées des témoins ? Toutes choses utiles pour la bonne suite de votre dossier.

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Déclaration

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    Identification du sinistre

    Identification de la personne ou du bien assuré

    Veuillez identifier la personne ou le bien touché par le sinistre (par exemple : plaque d'immatriculation pour un véhicule, adresse pour une habitation, nom pour une personne...)
    Numéro de police d'assurance
    Date du sinistre
    Heure du sinistre
    Lieu du sinistre
    Circonstances du sinistre

    N'hésitez pas à nous fournir le plus de détails possibles afin de nous permettre de traiter au mieux votre dossier.

    Informations sur le témoin

    Une personne a-t-elle été témoin de l'accident ? Si oui, veuillez indiquer ses données de contact ci-dessous. *
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    Partie adverse

    Existe-t-il une partie adverse ? Si oui, veuillez remplir les informations de contact. *
    OuiNon
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